第4條審議申請書應載明下列事項，由申請人簽名或蓋章：一、被保險人及申請人之姓名、出生年月日、住、居所、國民身分證統一編號。二、收受或知悉保險人原核定之年月日。三、申請審議之請求事項。四、申請審議之事實及理由。五、證據。其為文書者，應添具繕本或影本。六、年、月、日。