受查核人之陳述意見或申辯書，應載明下列事項，並由受查核人簽名蓋章：
一、受查核人之姓名、出生年月日、性別、住居所、國民身分證統一編號，有代理人者，亦同。
二、陳述意見或申辯事項。
三、事實及理由。
四、證據。
其為文書者，應填具影本或繕本。
五、提起之年月日。