勞工職業災害保險及保護法施行細則 第四節　保險給付

投保單位應為所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人辦理請領保險給付，不得收取任何費用。

有下列情形之一者，被保險人、受益人或支出殯葬費之人，得自行向保險人申請保險給付：
一、投保單位有歇業、解散、撤銷、廢止、受破產宣告或其他情事，未能為被保險人、受益人或支出殯葬費之人提出申請。
二、符合本法第六條規定之勞工，其雇主未依本法第十二條規定辦理投保手續。
三、依本法第二十七條第二項規定提出申請。

本法第二十八條第二項所定平均月投保薪資，按被保險人發生保險事故之當月起最近六個月之月投保薪資合計額除以六計算；參加保險未滿六個月者，按其實際投保期間之平均月投保薪資計算。
被保險人在同一月份有二個以上月投保薪資時，應以最高者為準，再與其他各月份之月投保薪資平均計算。

本法第二十八條第四項所定最近年度全體被保險人平均月投保薪資，以保險事故發生時，保險人公告之最近一次本保險統計年報之平均月投保薪資為準。
但本保險統計年報首次公告前，應以最近一次勞工保險統計年報公告之平均月投保薪資為準。

本法第二十九條第二項所定被保險人發生死亡保險事故時，其受益人或支出殯葬費之人同時符合請領本法第四十九條或第五十條所定死亡給付條件及下列各款其他社會保險給付條件之一者，僅得擇一請領：
一、勞工保險條例第六十二條、第六十三條或第六十三條之一所定死亡給付。
二、農民健康保險條例第四十條所定喪葬津貼。
三、農民職業災害保險試辦辦法第二十三條所定喪葬津貼。
四、公教人員保險法第二十七條所定一次死亡給付或遺屬年金給付。
五、軍人保險條例第十三條所定死亡給付。
六、國民年金法第三十九條所定喪葬給付或第四十條所定遺屬年金給付。

被保險人、受益人或支出殯葬費之人申請保險給付，經保險人審查保險事故非屬職業傷病所致者，申請人得以書面同意，就同一事故依勞工保險條例規定提出申請。

本法以現金發給之保險給付，經保險人核定後，逕匯入被保險人、受益人或支出殯葬費之人指定之本人金融機構帳戶，並通知其投保單位。
但有第三十九條第一款或第三款所定自行請領保險給付之情事者，保險人得不通知其投保單位。
前項之金融機構帳戶在國外者，手續費用由請領保險給付之被保險人、受益人或支出殯葬費之人負擔。

本法第三十五條第一項所定逾期部分應加給之利息，所需費用由保險人編列公務預算支應。

被保險人、受益人或支出殯葬費之人，以郵寄方式向保險人提出請領保險給付者，以原寄郵局郵戳之日期為準。

依本法規定請領各項保險給付，所檢附之文件、資料為我國政府機關（構）以外製作者，應經下列單位驗證：
一、於國外製作：經我國駐外館處驗證；其在國內由外國駐臺使領館或授權機構製作者，應經外交部複驗。
二、於大陸地區製作：經行政院設立或指定機構或委託之民間團體驗證。
三、於香港或澳門製作：經行政院於香港或澳門設立或指定機構或委託之民間團體驗證。
前項文件、資料為外文者，應檢附經前項各款所列單位驗證或國內公證人認證之中文譯本。
但為英文者，除保險人認有需要外，得予免附。

未於國內設有戶籍者，其請領各項保險給付依規定應檢附之戶籍謄本或戶口名簿影本，得以親屬關係證明文件代之。

保險人依本法第三十八條第二項規定委託全民健康保險保險人（以下簡稱健保保險人）辦理醫療給付時，其委託契約書由保險人會同健保保險人擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。
被保險人至全民健康保險特約醫院或診所接受診療時，其就醫程序、就醫輔導、診療提供方式及其他診療必要事項，除本法及本細則另有規定外，準用全民健康保險有關規定辦理。

被保險人申請職業傷病門診診療或住院診療時，應繳交投保單位或保險人出具之職業傷病門診單或住院申請書，並繳驗下列文件：
一、全民健康保險憑證（以下簡稱健保卡）。
二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。
但健保卡已足以辨識身分時，得免繳驗。
未提具符合前項規定文件者，全民健康保險特約醫院或診所，應拒絕其以本保險被保險人身分掛號診療。

被保險人因故未能及時繳交職業傷病門診單、住院申請書或繳驗健保卡者，應檢具身分證明文件，聲明具有本保險被保險人身分，辦理掛號就診；全民健康保險特約醫院或診所，應先行提供診療，收取保險醫療費用，並掣給符合醫療法施行細則所定之收據。
被保險人依前項規定接受診療，於該次就醫之日起十日內（不含例假日）或出院前補送文件者，全民健康保險特約醫院或診所，應退還所收取之保險醫療費用。

因不可歸責於被保險人之事由，未能依前條規定於就醫之日起十日內或出院前補送文件者，被保險人得於門診治療當日或出院之日起六個月內，向保險人申請核退醫療費用。
依本法第四十條第一項規定申請核退醫療費用者，應備具下列書件：
一、職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據。
二、診斷書或證明文件。
三、醫療費用收據及收費明細。

全民健康保險特約醫院或診所接獲職業傷病門診單或住院申請書後，應詳細填明被保險人就診資料，並將職業傷病門診單或住院申請書上聯附於被保險人病歷，至少保存七年，以備查核。
前項職業傷病門診單下聯，應於診療後交還被保險人收執；職業傷病住院申請書下聯，應於十日內逕送保險人審核。
保險人對前項住院或門診申請，經核定不符職業傷病者，應通知健保保險人、全民健康保險特約醫院或診所、投保單位及被保險人。

本法第四十二條所定不能工作，應由保險人依下列事項綜合判斷：
一、經醫師診斷被保險人所患傷病需要之合理治療與復健期間及工作能力。
二、合理治療及復健期間內，被保險人有無工作事實。
前項第一款事項，保險人於必要時，得委請相關專科醫師提供醫理意見，據以判斷。
第一項第一款工作能力之判斷，不以被保險人從事原有工作為限。

依本法第四十二條規定請領傷病給付者，應備具下列書件：
一、傷病給付申請書及給付收據。
二、傷病診斷書。
前項第二款所定傷病診斷書，得以就診醫院、診所開具載有傷病名稱、醫療期間及經過之證明文件代之。

被保險人請領傷病給付，得以每滿十五日為一期，於期末之翌日起請領；未滿十五日者，以傷病治療終止之翌日起請領。

依本法第四十三條規定請領失能給付者，應備具下列書件：
一、失能給付申請書及給付收據。
二、失能診斷書。
三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。
保險人審核失能給付，除得依本法第四十七條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。

依本法第四十三條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日，並為發生保險事故之日及本法第三十七條所定得請領之日。
被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，仍符合勞工職業災害保險失能給付標準規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿一年時之失能程度相當者，為症狀固定，得依本法第二十七條第二項規定請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿一年之當日為得請領之日。
前二項診斷永久失能之日期不明或顯有疑義時，保險人得就病歷或相關資料查明認定。
被保險人請求發給失能診斷書者，全民健康保險特約醫院或診所，應於出具失能診斷書後五日內逕寄保險人。

本法第四十四條第一項第一款及第二款所定婚姻關係存續一年以上，由申請之當日，往前連續推算之。

本法第四十四條第一項第三款所稱在學，指具有正式學籍，並就讀於公立學校、各級主管教育行政機關核准立案之私立學校或符合教育部採認規定之國外學校。

依本法第四十四條第一項規定請領加發眷屬補助者，應備具下列書件：
一、失能年金加發眷屬補助申請書及給付收據。
二、被保險人全戶戶籍謄本；眷屬與被保險人非同一戶籍者，應同時提出各該戶籍謄本，並載明下列事項：
（一）眷屬為配偶時，應載有結婚日期。
（二）眷屬為養子女時，應載有收養及登記日期。
三、子女在學，另應檢附學費收據影本或在學證明，並應於每年九月底前，重新檢具相關證明送保險人查核，經查核符合條件者，應繼續發給至次年八月底止。
四、配偶、子女為無謀生能力，另應檢附身心障礙證明，或受監護宣告之證明文件。

保險人於核定被保險人之失能年金給付後，應將核定文件、資料提供主管機關運用，協助職業災害勞工適切之醫療復健、社會復健、職能復健及職業重建等重建服務事項。
保險人依本法第四十五條第一項規定審核被保險人失能程度，應將前項職能復健納入評估。

本法第四十六條第一項及第四項所稱同一部位，指與勞工保險失能給付標準所定失能種類部位同一者。

被保險人經保險人依本法第四十八條規定逕予退保者，其退保日期，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準。

依本法第四十九條第二項第一款規定請領遺屬年金者，其婚姻關係存續一年以上之計算，由被保險人死亡之當日，往前連續推算之。
依本法第四十九條第二項第二款及第四款規定請領遺屬年金者，其在學之認定，準用第五十九條規定。

依本法第四十九條第一項規定請領喪葬津貼者，應備具下列書件：
一、死亡給付申請書及給付收據。
二、死亡證明書、檢察官相驗屍體證明書或死亡宣告裁定書。
三、載有死亡日期之全戶戶籍謄本。
四、支出殯葬費之證明文件。
但支出殯葬費之人為當序受領遺屬年金、遺屬一次金或遺屬津貼者，得以切結書代替。

依本法第四十九條第二項或第五十條第一項規定請領遺屬年金者，應備具下列書件：
一、死亡給付申請書及給付收據。
二、死亡證明書、檢察官相驗屍體證明書或死亡宣告裁定書。
三、載有死亡日期之全戶戶籍謄本。
受益人為配偶時，應載有結婚日期；受益人為養子女時，應載有收養及登記日期。
受益人與死者非同一戶籍者，應同時提出各該戶籍謄本。
四、子女、孫子女在學，另應檢附學費收據影本或在學證明，並應於每年九月底前，重新檢具相關證明送保險人查核，經查核符合條件者，應繼續發給至次年八月底止。
五、配偶、子女、孫子女、兄弟姊妹為無謀生能力，另應檢附身心障礙證明，或受監護宣告之證明文件。
六、受益人為孫子女或兄弟姊妹，另應檢附受被保險人扶養之相關證明文件。

依本法第四十九條第三項規定請領遺屬一次金者，應備具下列書件：
一、死亡給付申請書及給付收據。
二、死亡證明書、檢察官相驗屍體證明書或死亡宣告裁定書。
三、載有死亡日期之全戶戶籍謄本，受益人為養子女時，應載有收養及登記日期；受益人與死者非同一戶籍者，應同時提出各該戶籍謄本。
四、受益人為孫子女或兄弟姊妹者，應檢附受被保險人扶養之相關證明文件。
五、當序遺屬於被保險人死亡時，全部不符合遺屬年金給付條件之相關證明文件。

依本法第四十九條第五項規定請領遺屬津貼者，應備具下列書件：
一、死亡給付申請書及給付收據。
二、死亡證明書、檢察官相驗屍體證明書或死亡宣告裁定書。
三、載有死亡日期之全戶戶籍謄本，受益人為養子女時，應載有收養及登記日期；受益人與死者非同一戶籍者，應同時提出各該戶籍謄本。
四、受益人為孫子女或兄弟姊妹者，應檢附受被保險人扶養之相關證明文件。

被保險人死亡前，依本法第四十三條第一項或第三項規定請領失能一次金給付，經保險人核定應給付而未發給者，其遺屬得承領之。
前項承領失能一次金給付之對象、請領順序及發給方法，準用本法第四十九條第二項、第五十二條第一項、第二項及第五十三條規定。

被保險人退保，於領取完全失能或嚴重失能年金期間死亡，其遺屬依本法第五十條第一項規定選擇請領遺屬年金給付者，自被保險人死亡之次月起發給遺屬年金。
前項遺屬依本法第五十條第二項規定選擇一次請領失能給付扣除已領年金給付者，應按被保險人診斷失能時，其符合失能一次金給付基準，扣除已領年金給付總額後之差額發給。

依本法第五十條第二項規定，選擇一次請領失能給付扣除已領年金給付總額之差額者，應備具下列書件：
一、失能給付差額申請書及給付收據。
二、第六十八條第二款至第四款所定之文件。

本法第五十三條第一項所定未能協議，為各申請人未依保險人書面通知所載三十日內完成協議，並提出協議證明書者。

同一順序遺屬有二人以上，並依本法第五十三條第二項但書規定協議時，保險人得以書面通知請領人於三十日內完成協議，並由代表請領人提出協議證明書；請領人屆期未能提出者，保險人得逕依本法第五十三條第二項規定發給遺屬年金，遺屬不得要求變更。

同一順序遺屬有二人以上，依本法第四十九條第三項規定請領遺屬一次金，且無法共同具領時，保險人得以戶籍地址書面通知未具名之其他當序遺屬，應於三十日內協議共同具領；屆期未能提出者，除年齡條件外，視為其不符合遺屬年金給付條件，保險人得逕按遺屬一次金發給請領人，遺屬不得要求變更。

被保險人死亡，其未成年之受益人無法請領遺屬年金、遺屬一次金或遺屬津貼者，其所屬投保單位應即通知保險人予以計息存儲，俟其能請領時發給之。

受益人或支出殯葬費之人請領死亡給付時，被保險人所屬投保單位未辦理退保手續者，由保險人逕予退保。

依本法第五十五條第一項規定請領失蹤給付者，應備具下列書件：
一、失蹤給付申請書及給付收據。
二、被保險人全戶戶籍謄本；受益人與被保險人非同一戶籍者，應同時提出各該戶籍謄本。
三、災難報告書或失蹤人口緊急報案紀錄等相關事故證明。
四、執行職務發生意外事故證明。
失蹤給付之受益人、請領順序及發給方法，準用本法第四十九條第二項、第五十二條第一項、第二項及第五十三條第一項、第三項規定。
失蹤給付之受益人為被保險人之孫子女或兄弟姊妹者，於請領時應檢附受被保險人扶養之相關證明文件。

本法第五十六條第二項所定申請之當月，以原寄郵局郵戳或送交保險人之日期為準。

依本法規定請領年金給付，未於國內設有戶籍者，應檢附經第四十七條第一項所列單位驗證之身分或居住相關證明文件，並每年再檢送保險人查核。

依本法第四十四條第二項第一款、第二款及第五十四條第一款、第二款規定停止發給年金給付者，於停止發給原因消滅後，請領人得重新向保險人提出申請，並由保險人依本法第五十六條第二項規定發給；遺屬年金依本法第五十六條第三項規定發給。
但有本法第五十四條第一款所定配偶再婚之情形者，不適用之。
依本法第四十四條第二項第三款、第四款及第五十四條第三款規定停止發給年金給付者，自政府機關媒體異動資料送保險人之當月起停止發給。
前項所定停止發給原因消滅後，請領人得檢具證明其停止發給原因消滅之文件向保險人申請，並由保險人依本法第五十六條第二項規定發給；遺屬年金依本法第五十六條第三項規定發給。
未依前項規定檢附證明文件向保險人申請者，自政府機關媒體異動資料送保險人之當月起恢復發給。

依本法第五十七條第三項規定應檢附之證明文件如下：
一、載有領取年金給付者死亡日期之戶籍謄本。
二、法定繼承人戶籍謄本。
前項戶籍謄本，得以戶口名簿影本代之。