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第 116 / 200 頁- 行政全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 第10條 保險醫事服務機構於依前條規定登錄健保卡或使用虛擬卡後，應將保險對象之就醫紀錄，於二十四小時內，經由健保資訊網線路上傳予保險人備查。但有不可抗力或因特殊情況經保險人同意者，不在此限。應上傳之就醫紀錄內容，如附表二。依前條或…
- 行政全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 第11條 保險醫事服務機構提供保險對象之診療服務時，應依醫療需要，讀取健保卡內已存放、上傳之就醫紀錄或保險醫事服務機構提供之保險對象就醫結果紀錄及醫療費用資料。但經保險對象設定密碼限制讀取資料者，不在此限。
- 行政全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 第12條 保險對象有本法所定暫行停止保險給付或不予保險給付情形時，保險人得控管健保卡，限制其持卡就醫。前項控管原因消失後，保險對象得依第十三條規定更新健保卡存放之資料，持卡就醫。
- 行政全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 第13條 保險對象有下列情形之一者，得至保險人設置之讀卡設備，更新健保卡存放之資料，或於就醫時，由保險醫事服務機構協助完成資料更新：一、完成投保或恢復投保。二、取得或喪失低收入戶成員、榮民或榮民遺眷之家戶代表資格。三、經保險人通知…
- 行政全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 第14條 保險對象取得換領之新卡時，原健保卡即予註銷，不得再行使用。
- 行政全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 第15條 保險人對保險醫事服務機構登錄及上傳之資料，得為下列目的之運用：一、保險對象就醫或醫師診療行為之管理及稽核。二、高就診次數保險對象之即時輔導。三、保險對象用藥之管理。四、配合相關防疫及衛生政策之運用。五、提升診療資訊完整性…
- 行政全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 第16條 保險人對保險醫事服務機構上傳之資料，應採取下列措施：一、儲存、運用該資料之資訊系統，應建置嚴格之資訊安全機制，明定標準作業程序，並落實執行。二、健保資訊網之線路，應建立可確保資訊傳送品質、安全及效率之監控管理機制。三、原…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第1條 本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第3條 保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第4條 保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費用申報，應於次月二十日前為之。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段為之。採網路或電磁紀錄申報者，並應於次月五日及二十日前，檢送醫療費用申報表單。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第5條 保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約者，自保險人受理申報醫療費用案件、申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣。對於醫療服務給付項目及…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第6條 保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且無第三條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付八成五。二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第7條 保險醫事服務機構已依第四條規定期限申報者，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：十五日內。二、書面申報者：三十日內。採電子資料網路申報者，以保險人收到傳送醫療費用申報表單之日期為暫付期限起算日…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第8條 保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且有第三條第二項情形須更正者，保險人應於下列期限內，通知保險醫事服務機構：一、電子資料申報受理日起十日內。二、書面申報受理日起二十日內。自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第9條 保險醫事服務機構未依第四條規定期限申報者，申報當月不予暫付，如無正當理由，並列為異常案件審查。延遲申報超過三十日者，保險人之核付期限，得不受第十條第一項之限制。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第10條 保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件，每點核定金額之計算依下列規定辦理：一、以最近一季結算每點支…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第11條 保險醫事服務機構申報醫療費用，有第三條第二項情事須補件更正者，其六十日核付期限，自資料補正送達日起算。保險人依第三條第三項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起七日內（不…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第12條 保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算，其每點支付金額以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。每點支付金額應於結算後一個月內完成確認。結算時，結算金額…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第13條 保險醫事服務機構如有停止特約、終止特約之情事時，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算之金額保留一成款項，俟每點支付金額確認後，辦理結清。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第15條 保險醫事服務機構發生下列情形之一者，保險人得對其最近申報月份之費用，停止暫付：一、經保險人通知應提供之病歷或診療相關證明文件，自文到日起十四日內（不含例假日）未完整提供者。二、已暫付之門診醫療費用申報資料填寫不完整或錯誤…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第16條 保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額之範圍內，停止醫療費用之暫付及核付：一、停止特約或終止特約者。二、虛報、浮報醫療費用，案經檢察官提起公訴者。三、特約醫院、診所，涉有容留未具醫師資格之人員…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第17條 保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第18條 保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：一、保險對象資格。二、保險給付範圍。三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第19條 保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第20條 保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院。五、病情與主診斷碼…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第21條 保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，其醫療費用高於上限臨界點或低於下限臨界點者，或經審查不適用診斷關聯群之案件，依第十九條規定辦理。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第22條 保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第24條 …得將各類審查案件攜出審查場所。三、對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時，應予迴避。四、未經保險人同意，不得以審查醫藥專家之名義參加保險人以外團體所舉辦之活…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第25條 保險人應依本保險醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準辦理事前審查。前項事前審查，保險人應於受理保險醫事服務機構送達申報文件起二週內完成核定，逾期未核定者，視為同意。但資料不全經保險人通知補件者，不在此限。應…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第26條 保險人為增進審查效能，輔導保險醫事服務機構提升醫療服務品質，得派員至特定保險醫事服務機構就其醫療服務之人力設施、治療中之醫療服務或已申報醫療費用項目之服務內容，進行實地審查，並得邀請相關醫事團體代表陪同。