協議成立時，應作成協議書，記載左列各款事項，由到場之請求權人或代理人及賠償義務機關之代表人或其指定代理人簽名或蓋章，並蓋機關之印信：
一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。
請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。
二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。
三、賠償義務機關之名稱及所在地。
四、協議事件之案由及案號。
五、損害賠償之金額或回復原狀之內容。
六、請求權人對於同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄其損害賠償請求權者，其拋棄之意旨。
七、年、月、日。
前項協議書，應由賠償義務機關於協議成立後十日內送達於請求權人。