行為人或被害人依本法第四條第三項表示異議時，應以書面為之，載明下列事項：
一、異議人之姓名、出生年月日、國民身分證統一編號或其他身分證明文件字號及住所或居所。
二、異議之事實及理由。
三、證據。
四、書面告誡或不核發書面告誡通知文書之日期、案（字）號。