聲請重審，應以書狀記載下列事項，向原確定決定機關為之：
一、聲請重審人之姓名、性別、出生年月日、身分證明文件編號、住所或居所。
二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、住所或居所。
三、聲明不服之決定及聲請重審之理由。
四、關於遵守不變期間之證據。