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第 23 / 30 頁- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第6條 保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且無第三條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付八成五。二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第7條 保險醫事服務機構已依第四條規定期限申報者，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：十五日內。二、書面申報者：三十日內。採電子資料網路申報者，以保險人收到傳送醫療費用申報表單之日期為暫付期限起算日…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第8條 保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且有第三條第二項情形須更正者，保險人應於下列期限內，通知保險醫事服務機構：一、電子資料申報受理日起十日內。二、書面申報受理日起二十日內。自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第9條 保險醫事服務機構未依第四條規定期限申報者，申報當月不予暫付，如無正當理由，並列為異常案件審查。延遲申報超過三十日者，保險人之核付期限，得不受第十條第一項之限制。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第10條 保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件，每點核定金額之計算依下列規定辦理：一、以最近一季結算每點支…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第11條 保險醫事服務機構申報醫療費用，有第三條第二項情事須補件更正者，其六十日核付期限，自資料補正送達日起算。保險人依第三條第三項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起七日內（不…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第12條 保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算，其每點支付金額以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。每點支付金額應於結算後一個月內完成確認。結算時，結算金額…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第13條 保險醫事服務機構如有停止特約、終止特約之情事時，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算之金額保留一成款項，俟每點支付金額確認後，辦理結清。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第15條 保險醫事服務機構發生下列情形之一者，保險人得對其最近申報月份之費用，停止暫付：一、經保險人通知應提供之病歷或診療相關證明文件，自文到日起十四日內（不含例假日）未完整提供者。二、已暫付之門診醫療費用申報資料填寫不完整或錯誤…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第16條 保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額之範圍內，停止醫療費用之暫付及核付：一、停止特約或終止特約者。二、虛報、浮報醫療費用，案經檢察官提起公訴者。三、特約醫院、診所，涉有容留未具醫師資格之人員…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第17條 保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第18條 保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：一、保險對象資格。二、保險給付範圍。三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第19條 保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第20條 保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院。五、病情與主診斷碼…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第21條 保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，其醫療費用高於上限臨界點或低於下限臨界點者，或經審查不適用診斷關聯群之案件，依第十九條規定辦理。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第22條 保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第24條 …審查案件攜出審查場所。三、對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時，應予迴避。四、未經保險人同意，不得以審查醫藥專家之名義參加保險人以外團體所舉辦之活動。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第25條 …及支付標準辦理事前審查。前項事前審查，保險人應於受理保險醫事服務機構送達申報文件起二週內完成核定，逾期未核定者，視為同意。但資料不全經保險人通知補件者，不在此限。應事前審查項目，除情況緊急，保險醫事服務機構未經保險人核定…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第26條 保險人為增進審查效能，輔導保險醫事服務機構提升醫療服務品質，得派員至特定保險醫事服務機構就其醫療服務之人力設施、治療中之醫療服務或已申報醫療費用項目之服務內容，進行實地審查，並得邀請相關醫事團體代表陪同。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第27條 保險人依前條規定赴特定之保險醫事服務機構進行實地審查，應先函知，並洽各該機構派員陪同。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第28條 …人於實地審查結束後，應將審查結果製成審查紀錄，並通知保險醫事服務機構。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第29條 保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依相關規定加強審查、核減費用、依檔案分析不予支付或視需要移送查核。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第30條 保險人得就保險醫事服務機構醫療費用申報資料，依醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並得依分析結果，予輔導改善…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第31條 保險醫事服務機構醫療費用申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，保險人應依該指標處理方式不予支付。前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第32條 保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定，其核定日期之計算，需要保險醫事服務機構提供個案病歷或診療相關證…
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第33條 …審查醫藥專家說明。保險人不得再就同一案件追扣其費用。保險醫事服務機構對申復結果仍有異議者，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向全民健康保險爭議審議會申請審議。
- 行政全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第33-1條 保險人經徵得保險醫事服務機構同意後，得以電子文件送達本辦法所定之抽查、通知、核定及公告等文件。前項送達時間，以保險醫事服務機構於本保險資訊網服務系統點閱之時間為準。
- 行政全民健康保險醫療辦法 第3條 …身分之相關文件或切結文件代之。保險對象至第一項以外之保險醫事服務機構接受醫療服務，除應繳驗第一項之文件外，並應繳交特約醫院、診所交付之門診處方。保險對象有接受居家照護服務必要時，應由保險醫事服務機構診治醫師先行評估，開立…
- 行政全民健康保險醫療辦法 第4條 保險對象就醫，因故未能及時繳驗健保卡或身分證件者，保險醫事服務機構應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用，並開給符合醫療法施行細則規定之收據。保險對象依前項規定接受醫療服務，於該次就醫之日起十日內（不含例假日）或出院前補送…
- 行政全民健康保險醫療辦法 第5條 …未能依前條規定期限內，補送應繳驗之證明文件時，得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據，依本法第五十六條規定，向保險人申請核退自墊醫療費用。