全民健康保險藥物給付項目及支付標準 第四編　事前審查與特殊審查

對於高危險、昂貴或易浮濫使用之特殊材料及藥品，保險人應依本標準規定辦理事前審查。
第十二條第一項第四款之特殊病例事前審查或藥物給付規定之特殊專案審查，保險人應依本標準規定辦理特殊審查。
保險醫事服務機構應依前二項規定申請事前審查及特殊審查。

保險醫事服務機構向保險人申請事前審查時，應檢附下列文件：
一、事前審查申請書。
二、足供審查判斷之病歷及相關資料。
三、前條第一項應事前審查項目規定之必備文件資料。
保險醫事服務機構向保險人申請特殊病例事前審查時，應檢附下列文件：
一、特殊病例事前審查申請書。
二、病人同意書。
三、治療計畫書。
四、人體試驗審查委員會（InstitutionalReviewBoard,IRB）證明非人體試驗或研究性質專案聲明書。
五、最近至少一年相關之門、住診病歷影本。
六、傳統治療無效評估報告，包含品名、用法用量、用藥期間。
如為續用病人，應另提供使用療效評估報告。
七、最近五年內之佐證文獻報告。
保險醫事服務機構向保險人申請特殊專案審查時，應檢附下列文件：
一、特殊專案審查申請表。
二、足供審查判斷之病歷及相關資料。
三、本標準規定應特殊專案審查項目規定之必備文件資料。
事前審查申請書及特殊病例事前審查申請書如附件一；特殊專案審查申請表依本標準藥物給付規定定之。

事前審查案件，保險人應於收到保險醫事服務機構送達申請文件起二週內完成核定。
特殊審查案件，保險人應於收到保險醫事服務機構送達申請文件起三週內完成核定。
前二項逾期未核定者，視同完成審查。
但資料不全經保險人通知補件者，保險人核定期間重新起算。

依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構如因事出緊急，得以網路或書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件補件審查。

依規定應事前審查及特殊審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申請或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。
事前審查案件，因急迫需要於報備後未及經審查回復即施行者，應依專業審查核定結果辦理。