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法規條文

法規名稱: 全民健康保險藥物給付項目及支付標準

法規類別: 行政 >> 衛生福利部 >> 社會保險目

法規章節: 第74條

未申報或不實申報之藥品,經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商或醫療院所後,自發文日期三週內未補齊正確資料或提出合理說明者,以下列方式處理:一、藥商(一)未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代,致影響民眾用藥權益者:以該品項之加權平均價格之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍。
(二)未申報之品項,不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格),生效日自發文日起次次一季一日生效。
(三)不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者:1.不實申報不影響藥價調整結果者:調降藥品支付價格(以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍)。
2.不實申報會影響藥價調整結果者,按下列方式處理:(1)不實申報者為下列情形之一者:該品項不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格)。
許可證持有藥商。
許可證持有藥商相關子公司。
經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意者。
(2)不實申報者係為經銷商所為:不實申報數量占率≧百分之十:該品項不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格)。
不實申報數量占率<百分之十:影響藥價調整幅度≧百分之六:該品項不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格)。
影響藥價調整幅度<百分之六:由許可證持有藥商選擇下列任一種方式辦理:A.調降藥品支付價格(以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍),並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額(金額=前後價差×前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量)。
B.該品項不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格)。
(3)若有多家經銷商不實申報同一品項時,不實申報占率為各不實申報經銷商之總和。
(4)上述「不實申報數量占率」計算公式:該不實申報品項該經銷商申報銷售予所有醫事服務機構之數量÷該品項所有藥商之申報數量×百分之百。
(5)上述影響「藥價調整幅度」計算公式:(原調整後價格-更正後調整價格)÷原健保支付價格×百分之百;或(原同分組加權平均銷售價格-更正後同分組加權平均銷售價格)÷原同分組加權平均銷售價格×百分之百。
3.不實申報不列入健保給付範圍一年(含標準包裝規格)之品項,生效日自發文日起次次一季一日生效。
二、醫療院所(一)不實申報品項之同藥理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品之最低價給付(自核定生效日期回溯一年)。
(二)依本保險特約醫事服務機構合約辦理。
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