藥品製造業者將自製成藥或固有成方製劑留置於家庭用戶者，應依左列各款之規定：一、申請供銷家庭留置成藥或固有成方製劑，應事先檢具藥品名清單(格式如附件三)二份，申請直轄市、縣(市)衛生主管機關，轉報中央衛生主管機關核定。
二、供銷留置成藥或固有成方製劑之日起十五日內開具左列事項，向直轄市、縣(市)衛生主管機關報備：(一)藥品製造業者之名稱、地址及負責人姓名。
(二)銷售地區(列明直轄市、縣市、鄉鎮市區或村里名稱)及留置成藥或固有成方製劑服務員名冊(格式如附件四)一份。
(三)留置藥品清單一份。
三、留置之成藥或固有成方製劑應裝置在「家庭藥品留置袋」或「箱」內，其袋(箱)應採堅固耐用材料製成，並應載明藥品製造業者(藥商)名稱、地址與留置藥品之品名、許可字號、效能、價格、數量及注意事項等(格式如附件五)。
但所刊載文字圖畫，不得有藥事法第六十八條所列各款情事。
四、應發給留置成藥或固有成方製劑服務人員服務證(格式如附件六)，並指定其服務員勤予巡檢留置之藥品，每次間隔不得逾三個月。
附件三(藥品製造廠商名稱)家庭留置成藥固有成方製劑品名清單┌────┬───────┬───┬────┬────┬───┐│許可字號│藥品名稱│劑型│包括容量│核准效能│備考│├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤│字│││││││第號││││││├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤│字│││││││第號││││││├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤│字│││││││第號││││││├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤│字│││││││第號││││││├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤│字│││││││第號││││││├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤│字│││││││第號││││││├────┼───────┼───┼────┼────┼───┤│字│││││││第號││││││└────┴───────┴───┴────┴────┴───┘註：一、申請直轄市、縣(市)衛生主管機關轉報中央主管機關核定及向直轄市、縣(市)衛生主管機關報備之清單均依此格式。
二、向縣(市、局)衛生主管機關報備之品名清單，須在備考欄註明核定機關名稱及文號。
(備註：附件三之註一請參閱行政院公報第6卷10期21頁)(備註：附件三～六請參閱中華民國現行法規彙編(83年5月版)(三○)第20905～20909頁)
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