前條申請，應檢具下列文件之影本：一、其居住地與戶籍所在地不同者，檢具居住地村（里）長開立之居住事實證明。
二、全民健康保險特約醫療機構之當次就醫、產前檢查、生產或長照機構之當次入住繳費收據。
三、下列文件之一：（一）轉診就醫者：居住地醫療機構開立之全民健康保險轉診單；其因慢性疾病轉診就醫者，得僅檢具該年度初次轉診就醫之轉診單。
（二）重大傷病就醫者：全民健康保險重大傷病證明。
（三）緊急傷病回診追蹤就醫者：該次緊急傷病就醫醫療機構門診預約單。
（四）視同轉診就醫者：首次就醫開立之診斷證明書或預防保健檢驗結果異常單。
（五）孕婦產前檢查及生產：孕婦健康手冊，包括歷次產前檢查紀錄。
前項第三款第一目及第二目文件，直轄市、縣（市）政府得以衛生所共用醫療資訊系統或衛生福利部中央健康保險署電子轉診平臺電子紀錄得確認者，免附。
第一項文件，直轄市、縣（市）政府得要求申請人提出正本核對。
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