從事第六條規定之特定粉塵作業時，依作業場所之構造、作業性質等設置同條規定之設施顯有困難者，得由雇主填具下列各款規定之書面文件，向勞動檢查機構申請免除同條規定之設施。
一、免適用設施許可申請書(如格式)。
二、比例在百分之一以上之作業場所略圖。
三、工作計畫書。
取得許可之雇主，其所從事之作業不適於原許可時，應以書面報告勞動檢查機構。
勞動檢查機構接獲前項雇主之報告，或認為雇主之作業不適於原許可時，應即取銷該許可。
格式免適用設施許可申請書┌───────────┬───────┬─────────┐│行業種類│事業名稱│事業單位地址及電話│├───────────┼───────┼─────────┤││││││││││││││││├───────────┤│││行業標準分類│││├─┬─┬─┬─┬─┬─┤││││││││││││││││││││││││││││(電話)│├─┴┬┴─┴─┴─┴─┼───────┼─────────┤│許請│附表一乙欄別區分│作業內容│從事作業勞工人數││├────────┼───────┼─────────┤│可作││││││││││申業││││├──┴──────┬─┴───────┼─────────┤│特定粉塵發生源設置││││││││機械或設備之概要│││├─────────┼─────────┴─────────┤│設置設備等有困難之││││││理由││├─────────┼───────────────────┤│使用呼吸防護具之││││││種類││└─────────┴───────────────────┘此致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(勞動檢查機構全銜)事業主：(簽章)事業經營負責人：中華民國年月日
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